半年就診記錄超過300次，不到醫院也有就診記錄，就診不到3人記錄卻超10次？
一家位于郊區、占地3000平的民營中醫館，連續數年內外勾結，股東高管紛紛“下場”，誘導醫保參保人員開設虛假診療，騙取國家醫保基金超過1200萬元。近日上海警方成功搗毀一個以定點醫療機構為主體的醫保詐騙團伙。
警方根據線索鎖定涉案醫療機構
2024年7月，虹口公安分局刑偵支隊與市醫保局聯合排查時，發現逸養中醫醫院的醫保報銷記錄中存在大量重復開藥、理療的異常情況，且參保人員每12天或24天就會出現類似就診記錄，但大多數人并未實際到醫院就診。經進一步調查顯示，醫院法人代表及多位高管也在醫保記錄中存在大量開藥記錄。警方推測，該醫院存在虛假診療、串換藥品騙取醫保基金的重大嫌疑，隨即成立專案組開展偵查。
專案組初步調查發現，在9名開藥記錄異常的人員中，醫院的在職人員趙某及其配偶正值壯年，卻在醫院就診頻繁，短短半年內就診記錄超過300次。此外，警方也發現，趙某每周都會帶一些鄰居，從家驅車30公里來到逸養中醫醫院及三針堂中醫館，半年來該行程幾乎從不間斷。
警方在涉案醫療機構查獲大量虛假診療的診療單
專案組民警深入三針堂中醫館調查發現，帶隊人員會將參保人員統一帶入診室，并在身著白大褂的工作人員要求下直接簽字后繳費，期間未進行任何問診。在收費窗口，參保人員支付的費用均由帶隊人員發放的信封統一交付。隨后，在市醫保局的協作下，專案組對比兩家民營中醫館的就診數據后發現，明明在同一時段只有2至3人實際就診，但就診記錄卻顯示有10多次，顯然存在“黃牛”帶診、虛假診療騙取醫保的違法犯罪行為。
隨著調查的深入，專案組發現，兩家中醫館還存在藥品串換和套取貴重藥品的違法行為。其管理層工作人員利用自身及親屬的醫保卡開具診療記錄后，再通過串換藥品的方式，將黨參、鹿茸等貴重藥材私吞，或是為“黃牛”帶來的參保人員開具價格高達600至1000元的名貴中藥后，通過自己名下的飲片制藥廠給參保人員寄送成本極低的湯劑，以此留下快遞記錄防止被查。
通過連日偵查，專案組逐漸明確了該詐騙團伙的組織架構與運作模式。該團伙成員以民營中醫館高管成員嚴某為首，聯合兩家民營中醫館股東、高管，通過威逼或誘導方式指使醫院職工進行虛假診療，由司機趙某、葛某聯合“黃牛”徐某、趙某等人帶領參保人員掛號、配藥，再通過嚴某名下的制藥廠串換藥品等手段騙取醫保基金。
2024年10月，警方先后在本市11個區27個抓捕點成功抓獲嚴某等犯罪嫌疑人34名，當場查扣他人醫保卡31張、現金21萬余元以及大量藥品，凍結賬戶120余萬元，并將涉案醫療機構及飲片制藥廠情況通報市醫保局，完成全鏈條打擊。
參保人員借予犯罪團伙使用的醫保卡
經初步厘清，該團伙在短短兩年多時間內涉及騙保記錄5萬余條，涉案總金額高達1200余萬元。目前，市醫保局已對涉案的兩家民營中醫館——上海逸養中醫門診部與上海三針堂中醫門診部暫停醫保結算并中止醫保服務協議，同時對涉案制藥公司予以停業整頓。主要犯罪嫌疑人嚴某等人因涉嫌詐騙罪已被虹口區人民檢察院批準逮捕。今年4月，虹口警方又根據案件線索抓獲參保人員56名，目前相關人員已被依法采取刑事強制措施，案件仍在進一步偵辦中。
今年以來，上海警方持續推進打擊欺詐騙保專項行動，全力維護醫保基金安全和藥品市場秩序。截至目前，全市共搗毀醫保詐騙團伙7個，抓獲犯罪嫌疑人130余名，涉案金額達1400余萬元。
