一起出租車撞傷行人的交通事故，肇事司機被認定承擔事故全部責任。傷者住院治療花費的醫療費中，部分由醫保基金統籌支付，其他則由傷者自行支付。此后，出租車公司及承保肇事車輛的保險公司向傷者賠付了其實際支出的醫療費。那么，由醫保基金統籌支付的費用，該由誰來承擔？

3月25日下午，上海市浦東新區人民法院（以下簡稱浦東新區人民法院）陸家嘴人民法庭開庭審理了上海市浦東新區醫療保險事務中心（以下簡稱醫保中心）與某出租車公司、某保險公司追償權糾紛一案。該案由浦東新區人民法院黨組成員、副院長毛海波擔任審判長，與陸家嘴人民法庭庭長韓伶、審判員勵希彥組成合議庭進行審理。

經過近一個小時的庭審，合議庭經合議后，當庭作出一審判決：由保險公司在商業三者險限額內支付醫保中心基本醫療保險基金先行墊付的款項，剩余部分由出租車公司予以支付。

據悉，這是今年3月1日《上海市醫療保障條例》實施后，上海法院判決的首例由醫保中心作為原告提起的醫保基金追償案件。

庭審現場

2021年7月，某出租車公司員工汪某駕駛出租車與行人趙某發生碰撞，造成趙某受傷。因汪某駕駛車輛時違反禮讓行人的規定，最終被認定承擔事故全部責任。

事發后，趙某住院治療產生近15萬元的醫療費。其中，4萬余元由醫保賬戶統籌支付，其余部分由趙某自行支付。

此后，趙某以出租車公司、承保肇事車輛的保險公司為被告，向浦東新區人民法院提起機動車交通事故責任糾紛訴訟，法院判決保險公司賠償趙某醫療費、殘疾賠償金、護理費等共計16萬余元。事發后出租車公司第一時間預付趙某5萬元用于治療，該筆費用與出租車公司應當賠償的4千余元一并在該案中進行了結算。雙方均未提出上訴，出租車公司和保險公司自動履行了判決。

至此，趙某的損失悉數受償，但醫保基金墊付的4萬余元該由誰來支付？

根據《中華人民共和國社會保險法》第三十條規定，基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。今年3月1日起施行的《上海市醫療保障條例》也明確規定，基本醫療保險基金用于支付應當由第三人負擔的醫療費用的，醫療保障經辦機構有權依法追償。據此，醫保中心向浦東新區人民法院提起訴訟，請求判令出租車公司、保險公司返還醫保基金先行墊付的4萬余元。

庭審中，出租車公司辯稱，4萬余元醫療費均用于治療趙某自身疾病，與案涉交通事故并無直接因果關系，醫保中心的訴請缺乏證據支撐和法律依據。醫保基金已支付的錢款系國家社會保障制度對參保人員的福利性支出，不應由該公司承擔。

保險公司則認為，案涉車輛在該公司投保交強險（限額20萬元）和商業三者險（限額10萬元），該公司在交通事故案件中已履行了相應賠付義務，故即便法院判決自己應當承擔返還責任，也應在剩余保險限額內處理。同時，醫保中心起訴已經超過了三年訴訟時效。

人民法院裁判

浦東新區人民法院審理后認為，根據《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國社會保險法》等相關規定，基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。原告作為法定職能部門，要求兩被告返還醫保基金為受害人墊付的醫療費，符合《上海市醫療保障條例》相關規定，法院予以支持。案涉醫療費4萬余元系受害人因交通事故支出的相關費用，原告要求兩被告返還醫保基金先行支付的醫療費，合法有據，予以支持。

關于兩被告責任承擔，保險公司應在剩余保險責任限額內返還原告醫保基金先行支付部分0.68萬余元，余額3.8萬余元由出租車公司返還原告。

法官說法

當事人要理性選擇糾紛化解的方式

毛海波(本案審判長、主審法官、浦東新區人民法院副院長)

基本醫療保險基金是我國為保障職工的基本醫療，由醫療保險經辦機構按我國有關規定，向單位和個人籌集用于職工基本醫療保險的專項基金。綜合本案情況，保障醫療保險基金先行支付醫療費獲得合法合規追償，有利于維護醫保基金安全、促進社會公平。

一、什么是“醫保基金墊付”？

醫保基金被稱為是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。一般而言，基本醫療保險基金由統籌支付基金、附加支付基金、個人醫療賬戶支付三部分構成。在個人醫療賬戶余額不足，或個人自負金額達到一定標準后，可以使用統籌、附加基金按比例支付。

在機動車交通事故責任糾紛、健康權糾紛等涉第三人責任侵權案件中，被侵權人如果在事故發生后選擇用醫保卡支付醫療費用，就可能發生醫保基金先行墊付的情況。根據法律規定，基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

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二、本案兩被告是否應當返還醫保基金先行支付的醫療費？

法院審理后發現，在此前的交通事故案中，已明確某出租車公司承擔侵權責任，某保險公司在保險限額內承擔賠付責任。案涉醫療費是交通事故中被侵權人為治療傷情支出的費用，屬于法定賠償范圍，醫保統籌基金先行墊付了該部分費用，兩被告應予支付。

庭審中，兩被告還提出，案涉醫療費是被侵權人為治療自身疾病產生，與案涉交通事故無關。法院審理后認為，被侵權人住院治療均有相應病史、診斷證明、鑒定報告、醫療費發票等為證，屬于為治療因交通事故發生傷情的必要且合理費用。在此前法院審理交通事故案件中，兩被告曾提出異議但均未能提供充分證據證明，也未在該案中提出關聯性鑒定申請。

本案中，兩被告再次提出異議但仍未提供充分證據進行反駁。此外，交通事故案件判決后兩被告均未提起上訴，并在判決生效后自動履行，前案已對趙某因本次交通事故發生的醫療費進行了認定，而本案系醫保中心基于前案判決確定的事實和法律責任行使追償權的糾紛，故法院對兩被告辯稱案涉醫療費與趙某因交通事故受傷所需治療不具有關聯性的意見不予采納。

訴訟時效期間自權利人知道或者應當知道權利受到損害以及義務人之日起算。前案判決于2022年9月8日作出，本案訴訟時效應從醫保中心獲悉判決書之日起計算，且《上海市醫療保障條例》自2025年3月1日起實施后明確了浦東醫保中心的權利主體地位。綜上，保險公司主張已經超過三年訴訟時效，法院不予采納。

三、“首案”判決有著怎樣的意義？

《中華人民共和國社會保險法》規定，基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。但在實踐中，醫保基金追回比例有限。浦東新區人民法院期待通過本案的審理和判決進一步明晰醫保基金追償權利主體、責任主體、追償范圍等，為今后同類案件的裁判起到指引作用。也期待相關當事人能夠對醫保基金追償的司法認定、裁判方向等有更為明確的預期，從而可以理性選擇糾紛化解的方式。

下一階段，浦東新區人民法院將嘗試進一步推動醫保基金追償工作信息通報共享機制、非訴源頭治理機制的體系化構建，有效提升追償效率，維護醫保基金安全，努力形成醫保基金先行支付錢款應當依法返還的社會共識。

后續延伸

“首案”對更好行使追償權具有示范價值

醫保基金的追償工作一直以來存在不少難點，比如，由于信息不對稱以及被侵權人的不配合，醫保機構難以及時掌握參保人因第三人侵權受傷的信息；醫保追償過程涉及調查取證、訴訟等環節，需要投入大量的人力、物力和時間成本，醫保部門存在追償力量不足的困擾；法律法規對醫保基金追償的規定較為原則，醫保機構缺乏具體操作細則指導。

如今，上海市高級人民法院依托數字法院建設，通過場景應用篩選相關案件及時向上海市醫療保障局進行推送，實現了案件信息互聯互通，也為追回醫保基金暢通渠道、賦能社會治理發揮了顯著作用。（點擊查看??《“救命錢”，如何救？》）

上海市浦東新區人力資源和社會保障局副局長陳大可在庭審后表示，隨著《上海市醫療保障條例》的實施，明確了醫保經辦部門，即浦東新區醫保中心等的追償主體地位。

“醫保基金追償工作有助于維護基金安全，提高基金使用效率，促進社會公平正義。浦東新區人民法院通過對本起案件的裁判，對我們如何更好地行使追償權進行了示范和指引。”陳大可說，“浦東新區人社局作為法定職能機關，責無旁貸地肩負有效推動醫保基金追償切實保障全體參保人權益的重任。接下來，希望能和相關職能部門持續探討非訴源頭化解工作機制的構建，除通過法律途徑起訴追償外，在社會輿論方面加大依法合規使用醫保基金的正面宣傳，以期更加高效地推動醫保基金追償工作進一步開展。”

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法條鏈接

一、《中華人民共和國民法典》

第一百八十八條向人民法院請求保護民事權利的訴訟時效期間為三年。法律另有規定的，依照其規定。

訴訟時效期間自權利人知道或者應當知道權利受到損害以及義務人之日起計算。法律另有規定的，依照其規定。但是，自權利受到損害之日起超過二十年的，人民法院不予保護，有特殊情況的，人民法院可以根據權利人的申請決定延長。

第一千一百七十五條損害是因第三人造成的，第三人應當承擔侵權責任。

第一千一百七十九條侵害他人造成人身損害的，應當賠償醫療費、護理費、交通費、營養費、住院伙食補助費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應當賠償輔助器具費和殘疾賠償金；造成死亡的，還應當賠償喪葬費和死亡賠償金。

第一千一百九十一條用人單位的工作人員因執行工作任務造成他人損害的，由用人單位承擔侵權責任。用人單位承擔侵權責任后，可以向有故意或者重大過失的工作人員追償。

勞務派遣期間，被派遣的工作人員因執行工作任務造成他人損害的，由接受勞務派遣的用工單位承擔侵權責任；勞務派遣單位有過錯的，承擔相應的責任。

二、《中華人民共和國社會保險法》

第三十條下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

三、《中華人民共和國民事訴訟法》

第二百六十四條被執行人未按判決、裁定和其他法律文書指定的期間履行給付金錢義務的，應當加倍支付遲延履行期間的債務利息。被執行人未按判決、裁定和其他法律文書指定的期間履行其他義務的，應當支付遲延履行金。

四、《最高人民法院關于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》

第十六條未依法投保交強險的機動車發生交通事故造成損害，當事人請求投保義務人在交強險責任限額范圍內予以賠償的，人民法院應予支持。

投保義務人和侵權人不是同一人，當事人請求投保義務人和侵權人在交強險責任限額范圍內承擔相應責任的，人民法院應予支持。